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 2018年,NATURE GENETIC杂志发表了一项在超过52万人的队列进行的研究,研究纳入了29项大规模研究的数据,收集了世界各地不同种族人群的DNA样品。通过全基因组关联分析(GWAS),该研究鉴定出了32个和卒中发病机制密切相关的基因,其中10个在国际研究中曾经被报道过的,而其余22个是既往未经报道的卒中相关的基因区域。

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 这项研究将已知的和卒中相关的基因区域数量增至32个,它们具备两个重要特点:第一个特点是与其他血管疾病相关基因相互重叠,证实了这些基因区域与其他血管病变共享遗传变异。第二个特点是这些基因区域与抗栓药物代谢的基因相互关联。这说明药物基因组与疾病的发病机制相互关联。卒中危险位点常常出现在抗血栓治疗的药物基因位点,对于卒中药物发现至关重要。

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 3.缺血性卒中的再灌注治疗:拓宽的治疗窗口 急性期的再灌注治疗是缺血性卒中早期治疗最重要的原则。伴随着急性缺血性卒中血管内治疗的历史演变,再灌注领域研究的不断深入,科学家将再灌注治疗的时间窗不断拓宽,从3小时到3-4.5小时,再到6小时。在2018年,两个大型研究进一步将时间窗从6小时突破至24小时。

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 第一个研究是应用磁共振弥散加权成像(DWI)或计算机断层扫描灌注成像(CTP)评估临床半暗带分诊觉醒卒中及迟发型卒中患者应用Trevo装置行取栓治疗(DAWN)研究。DAWN研究是一项多中心前瞻性随机开放标签结局盲法评价(PROBE)的临床试验。研究共纳入患者206例,其中107例接受机械取栓联合标准化药物治疗,另外99例患者接受了标准化药物治疗。

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 研究结果显示,在有效性结局方面,90天mRS评分和神经功能独立(mRS≤2)概率,取栓组都显著优于对照组(图 3)。在各亚组分析中,也均与总的结果一致。对于安全性结局,24 h的症状性颅内出血和90天任何原因所致的死亡,两组间没有显著差异。因此,对于发病距离最后正常时间6-24小时且伴有临床与影像不匹配(mismatch)的急性缺血性卒中患者,取栓术联合标准治疗相比标准治疗,改善其90天功能结局。

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 第二个大型研究是由斯坦福大学发表的灌注图像下选择发病6-16小时机械取栓研究(DEFUSE 3研究)。研究将入组患者随机分配至血管内血栓切除术组和单纯药物治疗组,其中取栓组92例,标准化药物治疗组90例。研究的主要终点是位移分析所示的干预90天后的改良Rankin量表评分变化情况。

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结果发现,与药物治疗组相比,取栓组患者随访90天后的改良Rankin量表评分显著改善。此外,与药物治疗组相比,取栓组患者实现再灌注及再通者的比例均更高。就安全性而言,与药物治疗组相比,取栓组患者症状性颅内出血发生率并无显著差异,死亡率有降低趋势。因此,对于大脑中动脉近段和颈内动脉梗死、并且组织还没有发生梗死的发病6-16小时的缺血性卒中患者,血管内取栓治疗加上标准治疗与单纯标准治疗相比,有更好的功能结局。

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 这两项大型临床研究为拓宽血管内血栓切除术在卒中患者中应用的时间窗提供了最新证据支持。基于这两项研究结果,在2018年2月美国心脏病学学会更新的急性脑血管病治疗指南中对于机械取栓增加了新的推荐意见。同时,这两个研究还给我们带来了对于急性期脑灌注评价手段的启示,即阳性结果的关键在于通过适宜的手段评估可挽救脑组织的存在。因此,指南中同样也更新了对于检查手段的推荐意见。

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 以上两项试验针对的都是发病时间明确的缺血性卒中患者,然而在实践中患有部分发病时间不明的患者,对于这些患者是否有再灌注治疗的机会?2018年发表了再灌注治疗时间窗的拓宽还有第三项大型研究——针对醒后卒中患者基于MRI溶栓安全性及有效性研究(WAKE-UP)研究。

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