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 原因不明的栓塞性卒中(ESUS),这一新概念在2014年由RobertG.Hart教授等专家首次提出。他们同时提到,栓子来源可能是源自低危/隐匿心脏来源,静脉来源的反常性栓塞或主动脉弓、颈动脉、脑动脉的非闭塞性斑块。抗凝治疗在原因不明的栓塞性卒中二级预防中可能由于抗血小板治疗的假设。基于这一假设,多项抗凝治疗试验开始实施。

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 基于此项系统评价,BMJ同期发表了BMJ临床指南快速推荐意见,推荐对于急性轻型缺血性卒中或高危TIA患者,应在症状发作后24小时内尽快给予氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗,并且持续治疗10-21天。两条快速推荐的核心证据来源于CHANCE研究:对于高危TIA和轻型缺血性卒中,建议在发病24小时内启用阿司匹林加氯吡格雷的双重抗血小板治疗;对于高危TIA和轻型缺血性卒中,建议双重抗血小板治疗的时间是10-21天,而不要超过21天。依据GRADE证据分级,双重抗血小板治疗可降低卒中复发风险为高质量证据;21天以后继续双抗治疗不额外为中等质量证据;21天以后继续双抗治疗额外增加中重度出血风险为高质量证据。

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2018年6月,Robert G.Hart教授在NEJM上发表了NEVIGATE ESUS试验结果。NEVIGATE ESUS是一项事件驱动,3期临床随机对照研究,在31个国家共459个分中心纳入了7213名患者,随机化入利伐沙班组(利伐沙班15mg Qd+阿司匹林安慰剂)或阿司匹林组(阿司匹林100mg Qd联合利伐沙班安慰剂)。既往研究显示利伐沙班(包括当前研究中使用的15mg/d剂量)可以有效预防房颤患者的卒中复发,而当前试验并未观察到利伐沙班可以降低缺血性卒中复发率/全身性栓塞发生率,提示未检测到的阵发性房颤可能不是复发性卒中的主要原因。

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 在534名超声心动图诊断的卵圆孔未闭(PFO)患者NEVIGATE ESUS亚组分析中,发现抗凝治疗可以减少一半患者卒中的复发。结合既往两项试验(PICSS和CLOSE)的系统分析,缺血性卒中预防复发倾向于抗凝治疗。需要进一步评价对于原因不明栓塞性卒中后发现合并卵圆孔未闭的患者到底是抗凝、抗血小板治疗或是PFO封堵治疗最能获益。

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 在所有类型的卒中中,自发性脑出血比例高达20%,目前唯一能改善功能结局的干预措施是早期强化降压。在发病最初的几个小时内,1/3的脑出血患者有血肿扩大,且与预后不良相关。影像学标记如CTA“点征”是预测血肿扩大的可能标志,大部分人认为应该药物止血,但既往研究发现止血药不仅不改善功能结局,还可能会增加下肢静脉血栓风险。

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 2018 年发表了英国的 Nikola Sprigg 教授的TICH-2 试验结果。TICH-2旨在探讨颅内出血患者超急性期氨甲环酸治疗能否降低血肿扩大风险及改善患者预后。共纳入发病8h内的脑出血患者2325例,其中氨甲环酸组1161例(静脉给予1g氨甲环酸推注,随后8h输注1g氨甲环酸),安慰剂组1164例。尽管氨甲环酸降低了血肿扩大、早期死亡和严重不良事件,90天功能状态在氨甲环酸和安慰剂组的脑出血患者没有显著性差异。

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 事后亚组分析的结果提示,这可能是样本量和病人的选择造成的,仍需要进一步临床试验的探索。下一步的研究可以通过CT平扫“混杂征”、CTA“点征”等影像学手段筛选或人工智能预测可能发生血肿扩大的患者,提前给予氨甲环酸治疗。这三种方法都是下一个临床实验的起点,期待氨甲环酸这类价格低廉,易得、且相对安全的药物可以改写教科书,在脑出血领域的治疗产生重要影响。

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 近年来,尽管在急性期血管再通治疗方面取得巨大进展,仍有约50%的幸存者将终身残疾,给家庭和社会带来了沉重的负担,迫切需要可以减少神经损伤、改善功能预后的康复治疗。目前常用的康复手段主要是物理治疗和促康复药,其中,使用最广泛的是抗抑郁药。在临床试验评价最多的是弗洛西汀,用于新发卒中的康复治疗。有一种观点认为,抗抑郁药也是促康复药。国际同步启动了三个临床试验,分别是英国的FOCUS,澳大利亚,新西兰和越南的 AFFINITY,和瑞典的EFFECTS。在这三项研究中,弗洛西汀的主要目的并不是用来治疗抑郁,而是促康复。每项试验都是独立进行的,最终将通过Meta分析得到最精确的总体结果估计。

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 其中,英国的FOCUS研究结果2018年发表在Lancet上,旨在探究卒中发作后2-15天的病人,常规给予6个月的氟西汀(每日20 mg)治疗是否能够降低卒中后依赖、致残、促进患者康复及停药之后的临床改善(延长随访至12个月)。研究实际纳入患者3152,最终进入随机的有3127例。其中1564例患者服用氟西汀6个月治疗,1563例患者服用安慰剂。主要终点是阴性的(图9),只有精神健康问卷结果两组间有统计学差异,说明氟西汀能够改善抑郁,但不能改善患者临床结局,且增加了骨折的发生风险。这个结果并不支持常规使用弗洛西汀治疗卒中后抑郁和促进功能恢复。但这并不是最终结果,在接下来AFFINITY,和EFFECTS及三项研究Meta分析的结果将提供更多关于这方面的证据。

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